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Las enfermedades inflamatorias inmunomediadas (IMID) son un grupo de enfermedades consecuencia de una inflamación crónica sistémica, causada por una alteración del sistema inmune que puede afectar a distintos órganos. Tales enfermedades incluyen la artritis reumatoide (AR), la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la psoriasis, la espondilitis anquilosante (EA), la artropatía psoriásica, la hidradenitis supurativa, el lupus y la uveítis. Las de mayor prevalencia son la psoriasis (2,69%) y la AR (1,07%) y afectan principalmente a las mujeres y en edad fértil.

Se ha publicado una revisión sistemática (RS) recientemente, Ibarra 2023, en la que se revisa la evidencia disponible de los diferentes medicamentos utilizados en las enfermedades inflamatorias inmunomediadas en la gestación y lactancia, su influencia en la fertilidad femenina y masculina y las recomendaciones para su posible modificación del tratamiento antes de la concepción.

Los fármacos contraindicados en el embarazo son: retinoides tópicos, pimecrolimus, inhibidores de la ciclooxigenasa 2, metotrexato, micofenolato de mofetilo, leflunomida, acitretina y tiopurinas.

Por falta de datos se desaconseja el uso de apremilast, tofacitinib, baricitinib, anakinra, abatacept, tocilizumab y nuevos biológicos, como rituximab, ustekinumab, vedolizumab, risankizumab, secukinumab, ixekizumab, tidrakizumab.

Se consideran seguros los salicilatos y los emolientes tópicos. Y de bajo riesgo el paracetamol, la terapia ultravioleta, la hidroxicloroquina y de la terapia biológica los inhibidores de los factores de necrosis tumoral o anti-TNF (infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab y certolizumab), siendo el certolizumab el de elección durante todo el embarazo y la lactancia.

La mayoría son compatibles con la exposición paterna, excepto algunos como la sulfasalazina, micofenolato y leflunomida.

En algunas ocasiones, al haberse consultado diversas fuentes con resultados un poco dispares, se puede observar diferentes restricciones en la suspensión de algunos tratamientos, siendo a veces incluso mayores en el hombre.

Tratamientos tópicos y antiinflamatorios

Los salicilatos y emolientes son los de elección para su uso durante el embarazo. La absorción sistémica del tratamiento tópico depende de la concentración, del tiempo de aplicación y puede llegar a ser del 10 al 25% de lo aplicado sobre la piel. Debido a esto, se recomienda evitar concentraciones altas (> 3%), grandes cantidades (> 20 g/día) o usarlo bajo oclusión, para evitar la penetración.

El paracetamol es el fármaco más seguro como analgésico y antipirético en el embarazo, aunque existe evidencia que indica una asociación positiva, aunque débil, del uso de paracetamol prenatal y cuadros de alergia y asma en los niños; por esta razón se recomienda su uso intermitente, en la dosis efectiva más baja y por el menor tiempo posible.

No se han descrito riesgos teratogénicos o de aborto al utilizar los AINE clásicos durante el primer trimestre de embarazo, pero en el tercer trimestre puede provocar el cierre prematuro del ductus arterioso, hipertensión pulmonar, anuria neonatal, anemia, aumento del riesgo de hemorragia pre y posparto y oligohidramnios. También puede provocar disminución de la agregación plaquetaria en el feto, incrementando el riesgo de hemorragia intracraneal en prematuros o neonatos de bajo peso.

Fuente: Farmacia Hospitalaria; 2023:39-49. PUVA: psoraleno más radiación UVA; UVBBE: UVB de banda estrecha.

Inmunomoduladores

Fuente: Farmacia Hospitalaria; 2023:39-49; SSZ: Sulfasalazina

Terapia biológica

Los primeros biológicos en aparecer fueron los anti-TNF, debido a su mayor experiencia de uso, son de preferencia frente a los nuevos anticuerpos de dianas terapéuticas como interleucina (IL) 12, IL-17 o IL-23.

Fuente: Farmacia Hospitalaria; 2023:39-49

En esta revisión se observaron limitaciones importantes asociadas a la calidad de los datos disponibles:

• Los estudios se consideraron de bajo poder estadístico; no ajustados por la actividad de la enfermedad u otros factores de confusión; el impacto del embarazo en el curso de la enfermedad; la heterogeneidad de los estudios en cuanto a la variación de la exposición a biológicos, la definición de resultados adversos y el periodo de seguimiento. Todas estas situaciones limitan la extrapolación de los hallazgos y obligan a considerar estos datos con precaución.

• La ausencia de datos consistentes sobre la exposición paterna lleva a no recomendar su uso, pero esto no quiere decir que tengamos datos en contra de su utilización, y en los programas de planificación familiar el consejo gestacional también ha de incluir a los hombres con deseo de ser padres.

Colegio Americano de Reumatología (2020)

El Colegio Americano de Reumautologia elaboró y publicó la Guía para el manejo de la salud Reproductiva en Enfermedades Reumáticas Esqueléticas (2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases), que proporciona recomendaciones basadas en la evidencia desarrolladas y revisadas por paneles de expertos y pacientes con Enfermedades Reumáticas y Musculoesqueléticas (ERE). Muchas recomendaciones son condicionales, por falta de datos o datos con poca evidencia.

Recomendaciones sobre el uso de medicamentos para hombres con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas que planean engendrar un hijo

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contextoCaptura

Fuente: Arthritis & Rheumatology Vol.2020; 72 (4): 529–556; DOI 10.1002/art.41191

Uso de medicamentos por vía materna descripción general del uso de medicamentos antes y durante el embarazo y durante la lactancia

Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contextoCaptura2

Fuente: Arthritis & Rheumatology Vol.2020; 72 (4): 529–556; DOI 10.1002/art.41191

En esta guía se encontraron varias limitaciones:

• Imposibilidad de incluir recomendaciones para situaciones clínicas poco frecuentes pero importantes.

• La solidez de la evidencia sobre temas de salud reproductiva en pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas (ERME) es moderada en el mejor de los casos, y en general baja, muy baja o inexistente. La identificación de áreas con evidencia débil se considera una situación prioritaria para la investigación.

• Se precisa establecer el perfil de seguridad a largo plazo de los anticonceptivos altamente eficaces en pacientes con ERME con y sin anticuerpos antifosfolípidos (aPL).

• Debido a que las mujeres con ERME que planean concebir, o que estén embarazadas o amamantando generalmente se excluyen de los ensayos clínicos, también faltan datos a gran escala sobre el uso de medicamentos en estas poblaciones.

• Los registros de embarazo recopilan estos datos, pero sufren sesgos de notificación y es posible que no reflejen la composición racial y étnica de la población de pacientes.

La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR)

LA EULAR publicó recomendaciones sobre el uso de fármacos antirreumáticos antes del embarazo, así como durante el embarazo y la lactancia:

• Se encontró compatibilidad con el embarazo y la lactancia para:

– antipalúdicos, sulfasalazina, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, colchicina, inmunoglobulina intravenosa y glucocorticoides.

• Por otro lado, se vio evidencia de teratogenicidad, por lo que se considera que debe realizarse interrupción antes de la concepción en:

– metotrexato, micofenolato de mofetilo y ciclofosfamida.

• Se observó que la evidencia era insuficiente con respecto a la seguridad fetal y, por tanto, se recomendó interrupción de:

– leflunomida, tofacitinib, así como abatacept, rituximab, belimumab, tocilizumab, ustekinumab y anakinra antes de un embarazo planificado.

• Entre los productos biológicos, los mejor estudiados y parecen razonablemente seguros con su uso en el primer y segundo trimestre los inhibidores del factor de necrosis tumoral o anti-TNF (infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab y certolizumab).

Además de la EULAR_Uso de fármacos antirreumáticos antes del embarazo, y durante el embarazo y la lactancia (Götestam_2015), también abordaron el uso de medicamentos antes, durante y después del embarazo con ERME la Sociedad Británica de Reumatología/Profesionales de la Salud Británicos en Reumatología (BSR/BHPR) (Guía BSR y BHPR sobre la prescripción de medicamentos durante el embarazo y la lactancia - Parte I: medicamentos antirreumáticos y corticosteroides modificadores de enfermedades estándar y biológicos Flint_2016_Parte I, Guía de BSR y BHPR sobre la prescripción de medicamentos durante el embarazo y la lactancia - Parte II: analgésicos y otros medicamentos utilizados en la práctica de la reumatología_Flint_20216-Parte II).

Comentario elaborado por: Mª Rosa Miranda Hidalgo